输卵管切除致残谁担责？
樊斌杰
2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：
一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误
1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。
2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。
二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误
××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。
三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误
民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。
（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）
江苏省服务价格管理规定
江苏省人民政府
江苏省人民政府令
（第１６６号）
《江苏省服务价格管理规定》已经１９９９年１２月６日省人民政府第３６次常务会议讨论通过，现予发布施行。
省长 季允石
１９９９年１２月６日
江苏省服务价格管理规定
第一章 总则
第一条 为规范服务价格行为，保护公平竞争，维护消费者和经营者的合法权益，促进第三产业发展，根据《中华人民共和国价格法》、《江苏省价格管理监督条例》和其有关法律、法规，结合本省实际，制定本规定。
第二条 在本省行政区域内发生的服务价格行为适用本规定。
第三条 本规定所称经营者是指提供有偿服务的法人、其他组织和个人。
本规定所称服务价格，是指经营者利用场所、工具、设施、技术、信息、知识和劳动等提供有偿服务的收费。
第四条 县级以上地方各级人民政府的价格主管部门依法负责本行政区内服务价格的管理、监督和必要的调控。
行业主管部门和计划、工商、技术监督、税务、财政、审计等部门根据各自的职责，协同价格主管部门对服务价格进行管理。
第五条 制定服务价格基本依据生产经营成本和市场供求状况。大多数服务价格实行市场调节价，少数重要的服务价格实行政府指导价或者政府定价。
第六条 对服务水平、服务环境等服务质量差别较大的服务行业或者服务项目，可以实行价格等级管理，依质分等，按等定价。
对政府指导价和政府定价管理的服务项目，实行登记备案制度。
第二章 经营者价格行为
第七条 经营者依法自主制定或者协商确定除政府指导价和政府定价以外的服务价格。其进行价格活动，享有下列权利：
（一）对实行政府指导价的服务项目，按照有关作价办法在规定的幅度内确定具体价格，对实行市场调节价的服务项目，自主确定和调整其价格；
（二）根据评定的服务价格等级实行优质优价，并制订合理的质量差价、季节差价；
（三）按服务约定实行优惠价格；
（四）对实行政府指导价和政府定价的服务价格提出调整建议；
（五）检举、控告侵犯其合法权益的行为；
（六）法律、法规赋予的其他权利。
第八条 经营者应当遵守价格法律、法规、规章和价格政策，执行依法制定的政府指导价和政府定价，服从政府依法实施的价格干预措施和紧急措施。
第九条 经营者应当接受价格主管部门依法实施的服务价格管理和监督，接受价格主管部门的检查，提供服务价格管理和监督检查所需的成本、价格以及账簿、凭证等相关资料。
第十条 经营者提供服务，应当明码标价，注明提供服务的项目名称、价格水平、服务的数量、质量或者标准；按时计价的项目，还应标明服务的时间。
明码标价的数量表示应当使用法定的计量单位，少数没有法定计量规定的项目应当使用消费者容易明了的单位标价；消费者难以认定的数量单位不得用于标价。
经营者通过广告或者其他方式向社会公示的服务价格应当符合本条第一款、第二款的规定。
经营者不得在标价之外提供收费性服务或者要求消费者接受未予标价的附加收费服务项目，不得收取任何未予标明的费用。
经营者应当向消费者开具合法票据，提供服务的内容较多或者同时提供多项服务的，应按规定开出服务清单，并标明明细价格。
第十一条 经营者应当诚实信用，合法、公平地进行价格竞争，不得有下列行为：
（一）为排挤竞争对手、独占市场，以低于成本的价格提供服务；
（二）与其他经营者串通，操纵市场价格，损害其他经营者或者消费者的利益；
（三）以虚假的或者使人误解的价格手段，诱骗消费者接受服务；
（四）改变服务用品的质量、数量或降低服务质量，变相提高服务价格；
（五）违反法律、法规规定牟取暴利；
（六）法律、法规禁止的其他价格违法行为。
第十二条 经营者、行业组织应当配合价格主管部门和相关行业主管部门对服务价格等级的评定和审验。经营者应当按照评定的价格等级收费。
第十三条 行业组织可以在政府价格主管部门指导下，规范行业内经营者价格行为，协调行业会员之间的价格争议，加强行业价格自律。但不得有垄断价格和操纵价格行为。
行业组织应当抵制低价倾销行为，可以受政府价格主管部门和行业主管部门委托，测定本服务行业的平均价格，并发布有关价格信息。
第三章 政府定价行为
第十四条 政府对重要的公用事业价格和公益性服务价格实行政府指导价或者政府定价。
政府指导价包括规定服务价格的基准价、浮动幅度和作价办法。
政府定价包括制定、调整服务价格和规定服务价格作价办法。
第十五条 对政府指导价和政府定价的服务价格实行目录管理。由省价格主管部门负责制定江苏省定价目录，经省人民政府审核同意，报国务院价格主管部门审定后公布。
省价格主管部门和行业主管部门，应当按照江苏省定价目录和具体适用范围制定全省服务价格的政府指导价和政府定价。
市、县人民政府可以根据省人民政府授权，按照江苏省定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定本地区执行的政府指导价和政府定价。
第十六条 制定有关服务价格的政府指导价和政府定价应当依据其社会平均成本和市场供求状况、国民经济与社会发展要求以及社会承受能力，合理确定。
第十七条 价格主管部门及行业主管部门制定服务价格的政府指导价和政府定价，应当征求各有关方面的意见。
制定关系群众切身利益的重要公用事业价格和公益性服务价格，应当组织听证会，由价格主管部门主持，直接听取经营者、消费者和有关方面的意见。
第十八条 政府指导价或者政府定价经批准执行后，需调整价格水平、扩大执行范围、改变收取办法、变更服务名称的，应按规定程序和管理权限重新办理审批手续。
第四章 服务价格的调控与监督检查
第十九条 当重要的服务价格异常波动或者有可能剧烈波动时，省价格主管部门应当提请省人民政府采取适度的价格干预措施，并按规定备案。当服务价格平稳后，应当及时撤销价格干预措施。
第二十条 省价格主管部门依据国家的统一指令或者报经省人民政府批准，可以对与人民群众生活关系密切的重要服务价格，实行提价申报和价格变动备案制度等措施。
第二十一条 经省价格主管部门同意，市、县人民政府价格主管部门可以对少数重要的服务价格实行监审。需要实行限价措施的，应当按规定报批。对监审的服务种类，各级价格主管部门要定期审价，并加强对监审的服务价格的检查。
第二十二条 各级价格主管部门应当加强对服务价格的监测，及时收集、发布重要服务价格的市场差价率、利润率等信息，引导服务市场经营，保持服务价格水平相对稳定。
第二十三条 各级价格主管部门应当加强对服务行业价格管理的指导，培训服务行业从事价格事务人员，督促经营者建立、健全价格管理制度。
第二十四条 各级价格主管部门应当加强对服务价格的监督检查，建立服务价格违法行为的举报制度，及时受理投诉，鼓励对价格违法行为的举报，并负责为举报者保密。
第二十五条 行业主管部门应当协同价格主管部门加强对本行业服务价格的监督，规范本行业服务价格的管理。
第二十六条 消费者组织、职工价格监督组织、居民委员会、村民委员会等组织以及消费者，有权对服务价格行为进行社会监督。各级价格主管部门应当充分发挥群众的价格监督作用。
新闻单位应当加强对服务价格的舆论监督。
第二十七条 价格主管部门依法对服务价格违法行为进行监督检查时，应当按照规定程序向当事人或者有关人员进行调查、询问以及查询、复制有关帐册、单据和资料。价格工作人员不得将依法取得的资料用于价格管理以外的任何其他目的，不得泄露当事人的商业秘密。
第五章 法律责任
第二十八条 经营者违反本规定第八条不执行政府定价、政府指导价或者价格干预措施、紧急措施的，按照《价格违法行为行政处罚规定》第七条、第八条的规定给予处罚。
第二十九条 经营者违反本规定第十条不执行明码标价规定的，按照《价格违法行为行政处罚规定》第十一条的规定给予处罚。
第三十条 经营者有本规定第十一条所列行为之一的，按照《价格违法行为处罚规定》第五条、第六条、第十条的规定分别给予处罚。
经营者有本规定第十一条第（一）项、第（二）项所列行为的，由省价格主管部门认定、处理。
有关法律、行政法规对违反本规定第十一条所列行为的处罚及处罚机关另有规定的，可以依照有关法律、行政法规的规定执行，但对同一违法行为不得给予两次以上罚款的行政处罚。
第三十一条 经营者因价格违法行为造成消费者多付价款的，应当退还多收部分；造成损害的，应当依法承担赔偿责任。
第三十二条 当事人对政府价格主管部门作出的行政处罚决定不服的，应当先依法申请行政复议；对行政复议决定不服的，可以依法向人民法院提起诉讼。
第三十三条 市、县人民政府违反本规定的，由上级人民政府或者上级人民政府的价格主管部门责令改正，并可通报批评。
政府有关部门违反本规定的，由同级或上级价格部门予以纠正。
第三十四条 价格工作人员泄露经营者商业秘密以及滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第六章 附则
第三十五条 本规定自公布之日起施行。
