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内蒙古自治区兴盟行署办公厅


兴盟行署办公厅关于印发兴安盟城镇居民基本医疗保险参保缴费管理相关七个规定的通知

兴署办发〔2008〕24号


各旗县市人民政府，盟农牧场管理局，盟直有关部门：

现将《兴安盟城镇居民基本医疗保险参保缴费管理规定》、《兴安盟城镇居民基本医疗保险基金管理规定》、《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》、《兴安盟城镇居民基本医疗保险医疗服务管理规定》、《兴安盟城镇居民基本医疗保险待遇支付管理规定》、《兴安盟城镇居民基本医疗保险信息统计管理规定》、《兴安盟城镇居民基本医疗保险信息网络管理规定》印发给你们，请认真贯彻执行。各地在执行过程中如发现问题应及时反馈到盟劳动保障行政部门。盟劳动保障行政部门可视具体情况适时对相关规定进行修改和完善。



二○○八年七月十三日

兴安盟城镇居民基本医疗保险

参保缴费管理规定

　　

　第一条 为加强城镇居民基本医疗保险参保缴费业务管理，根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23号），制定本规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险实行盟级统筹。盟医疗保险经办机构负责全盟城镇居民基本医疗保险参保缴费管理和监督、检查、指导工作，旗县市医疗保险经办机构负责本统筹区城镇居民基本医疗保险的参保缴费业务经办工作。

　　第三条 参保范围

　　（一）城镇中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、18周岁（年龄计算截止上年12月31日，下同）以下非在校少年儿童；

　　（二）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的男60周岁、女50周岁以上非从业城镇居民；

　　（三）没有参加新型农村牧区合作医疗保险的农民工家庭中，长期随父母在城市居住的符合第（一）项条件的农民工子女；

　　（四）未参加城镇职工基本医疗保险的成年城镇居民中丧失劳动能力的重度残疾人（指残疾等级为一级或二级，下同）。

　　第四条 城镇居民按照属地管理原则，在户口所在地医疗保险经办机构参保。中小学校（园）的学生不受户口和年龄的限制，统一在就读学校（园）所在地医疗保险经办机构参保。符合条件的非在校农民工子女在居住地医疗保险经办机构参保。

　　第五条 成年城镇居民按每人每年225元标准筹资，其中个人缴纳每人每年130元，财政补助95元（中央财政补助40元、自治区财政补助25元、盟和旗县市财政各补助15元）。

　成年城镇居民中属于低保对象的或丧失劳动能力的重度残疾人以及低收入家庭中60周岁以上老年人，按每人每年225元标准筹资，其中个人缴纳每人每年70元，财政补助155元（中央财政补助70元、自治区财政补助40元、盟财政补助25元、旗县市财政补助20元）。

　　第六条 未成年城镇居民（中小学（园）在校学生、18周岁以下非在校少年儿童和符合条件的农民工子女）按每人每年135元标准筹资，其中个人缴纳每人每年40元，财政补助95元（中央财政补助40元、自治区财政补助25元、盟和旗县市财政各补助15元）。

　　未成年城镇居民中属于低保对象或重度残疾的，按每人每年135元标准筹资，其中个人缴纳每人每年30元，财政补助105元（中央财政补助45元、自治区财政补助28元、盟和旗县市财政各补助16元）。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险费财政补助部分，由盟和旗县市财政部门，依据旗县市医疗保险经办机构提供的参保居民人数及应补助金额，足额列入预算。盟和旗县市财政补助资金于每年4月30日前拨入财政社会保障基金专户。自治区财政补助资金将根据参保居民电子档案记录和盟旗县市财政补助资金到位情况予以拨付。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险费个人负担部分按年度缴纳，缴费具体要求如下：

　　（一）2008年新参保的居民，须于11月30日前办理参保手续，缴纳2008年下半年的医疗保险费；2009年1月1日以后新参保的居民，须于4月30日前办理参保手续，缴纳当年的医疗保险费。新参保的居民在办理缴费手续后即可享受医疗保险待遇。

　　（二）居民在参保后的第二年，于4月30日前缴纳当年的医疗保险费，从参保的第二年起，于每年11月30日前缴纳下一年度的医疗保险费。

　　（三）旗县市医疗保险经办机构于每年5月1日统计参保居民的缴费情况，对未在规定的时间内缴纳医疗保险费的，视为中断缴费并从5月1日起停止享受医疗保险待遇。参保居民中断缴费后，可自愿补缴中断期间的医疗保险费，补缴后缴费年限连续计算，但中断缴费期间发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付；不补缴的，缴费年限按新参保居民重新计算。

　　第九条 城镇居民参保登记工作由以下代办部门负责组织办理：

　　（一）中小学（园）学生的参保登记工作，由就读学校（园）负责组织办理；

　　（二）成年城镇居民、18周岁以下非在校少年儿童的参保登记工作，由户口所在地街道（社区）劳动保障事务所、乡镇（苏木）劳动保障事务所负责组织办理；

　　（三）符合条件的非在校农民工子女的参保登记工作，由居住地街道（社区）劳动保障事务所负责组织办理。

　　第十条 城镇居民参保登记时需提供如下材料：一寸近期免冠彩照三张（蓝底或红底）、身份证、户口簿原件及复印件。符合条件的农民工子女还应提供暂住证原件和复印件。

　　属于财政增加补助范围的困难城镇居民还需另外提供如下证件材料：

　　（一）低保对象需提供由民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》原件和复印件；

　　（二）重度残疾居民需提供由残联部门核发的伤残等级达到一级或二级的《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件；

　　（三）低收入家庭中60周岁以上老年人需提供民政部门的证明材料（低收入家庭是指人均收入在城镇最低生活保障线以上至2倍以下的家庭）。

　　第十一条 城镇居民携带需提供的证件材料到所属代办部门办理参保登记和缴费手续，需办理的手续为：

　　（一）填写《兴安盟城镇居民基本医疗保险参保登记表》；

　　（二）交纳医疗保险卡工本费，并由代办部门开具《城镇居民基本医疗保险领卡通知单》；

 （三）学生和非旗县市政府所在地城镇居民在代办部门直接交纳医疗保险费。其他城镇居民由代办部门开具《兴安盟城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，到地税部门缴费。

　　代办部门应认真审核参保登记表、困难城镇居民的证件材料，并在参保登记表及相关证件材料的复印件上签字确认。

　　第十二条 代办部门审核居民的参保登记材料后，负责将参保登记表信息录入城镇居民基本医疗保险电子报盘系统，录入时应认真复核检查，确保录入信息准确。代办部门将参保登记表信息录入完成后，打印参保居民名单并签字盖章，连同电子文本和参保登记表及相关材料向所属医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构要认真复核参保登记表及相关证件材料的复印件和录入的信息，复核签字后，将电子文本信息导入城镇居民基本医疗保险计算机管理系统。

　　为确保参保居民按时缴费、领卡，代办部门和经办机构要及时录入信息、报送电子文本和导入信息。

　　第十三条 代办部门收取参保居民医疗保险费后，应在三个工作日内到医疗保险经办机构征缴股室申报，征缴股室核定后开具《兴安盟城镇居民基本医疗保险缴费核定表》，代办部门持核定表到地税部门缴费。

　　代办部门收取参保居民医疗保险卡工本费后，应在两个工作日内将申请领卡人员名单传送到盟劳动保障信息中心。

　　第十四条 代办部门在工作中要充分体现以人为本的服务理念，对行动不便的老年人、残疾人的参保登记和缴费工作，代办部门应主动上门服务，代填参保登记表，代收代缴医疗保险费。

　　第十五条 城镇居民基本医疗保险费由地税部门负责征收。地税部门收缴医疗保险费后为交款人开具缴费凭证并及时将缴费凭证（社保记帐联）传递至旗县市医疗保险经办机构征缴股室，征缴股室登记居民缴费记录后，将缴费凭证交由旗县市医疗经办机构财务股室作为记帐凭证。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险启动实施后迁入城镇的非农业户口居民（不包括中小学（园）学生），可从迁入户口的第二年参加城镇居民基本医疗保险。

　　第十七条 参保学生毕业后年满18周岁的，可按城镇职工基本医疗保险政策参保；未满18周岁的，由户口所在地街道（社区）劳动保障事务所、乡镇（苏木）劳动保障事务所为其继续办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续。

　　第十八条 以城镇灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的人员，男年满60周岁、女年满50周岁后，符合城镇居民参保条件的，可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或继续参加城镇职工基本医疗保险。

　　第十九条 盟劳动保障信息中心负责制作城镇居民基本医疗保险卡。盟劳动保障信息中心在接到代办部门传送的制卡人员名单后，应在七个工作日内完成制卡工作，并负责每周一次将医疗保险卡送交代办部门，由各代办部门发放给参保居民。

　　参保居民医疗保险卡丢失后，可持有效证件到代办部门申请补发。

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险业务操作实行计算机网络管理，旗县市医疗保险经办机构要为参保居民建立电子档案，及时登记参保居民的基本信息和缴费记录，对没有缴费记录的居民，城镇居民基本医疗保险计算机管理系统自动将其参保状态置于无效，不能办理住转院手续。

　　第二十一条 参保居民缴纳医疗保险费后即可享受医疗保险待遇。如遇参保居民已缴费但制卡等相关手续尚未办理完毕而又急需治疗时，参保居民可持缴费凭证和居民身份证到定点医疗机构先住院治疗，定点医疗机构及时与医疗保险经办机构医疗管理股室联系，优先为该居民办理缴费登记和制卡手续，保证其治疗结束时用医疗保险卡结算医疗费用。

　　第二十二条 代办部门工作人员要认真履行职责，严格把握审核程序，不得随意扩大参保范围或将不符合财政补助照顾对象纳入照顾范围，否则按有关规定追究经办人员责任。

　　第二十三条 本规定由兴安盟劳动保障行政部门负责解释。

　　第二十四条 本规定自发布之日起执行。

兴安盟城镇居民基本医疗保险

基金管理规定

　　

　　第一条 为加强兴安盟城镇居民基本医疗保险基金盟级统筹管理，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23号）制定本规定。

　　第二条 兴安盟城镇居民基本医疗保险基金实行盟级统筹。盟医疗保险经办机构负责全盟城镇居民基本医疗保险基金的管理、支付、核拨等工作。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险基金管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险费要纳入社会保障基金专户统一管理、单独列帐、分别核算、严格管理，不得设立过渡性账户，不得将保费存入个人存折。

 第四条 医保经办机构必须认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，依法筹集和使用基金，建立健全财务管理制度，做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金使用的规范和安全。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险基金来源：

 （一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金的利息收入；

（四）其他收入。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险费由地税部门统一征缴。已启动城镇居民基本医疗保险的旗县市，存入财政专户的城镇居民基本医疗保险基金结余应于2008年6月30日前一次性上解盟城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

 第七条 盟和旗县市财政部门，依据旗县市医保经办机构电子档案提供的参保人数和相应财政补助金额，按年度将补助资金足额列入财政预算。

 第八条 盟和旗县市财政要将城镇居民基本医疗补助资金于每年4月30日前拨入财政社会保障基金专户。

 第九条 旗县市财政拨入的城镇居民基本医疗保险补助资金和收缴入户的城镇居民基本医疗保险费要按照盟财政部门的要求时限，全额上解盟城镇居民基本医疗保险基金财政专户。年底旗县市城镇居民基本医疗保险基金财政专户结零。

　　第十条 未按要求时限上解城镇居民基本医疗结余基金和当期收入的旗县市，暂停核拨医疗费用，暂停核拨医疗费用期间所发生的医疗费用由旗县市自行负责支付。

　　第十一条 盟和旗县市医疗保险经办机构要建立基金预算制度。基金预算是医保经办机构根据城镇居民医疗保险制度的实施计划和任务编制，按规定程序审批的年度基金财务收支计划。

　　第十二条 盟医疗保险经办机构每年年初根据旗县市上年度城镇居民基本医疗保险基金收支决算情况，在综合考虑城镇居民基本医疗保险基金收缴率、费用支出递长因素的基础上，向旗县市下达基金收支和上解计划。

　　第十三条 旗县市医疗保险经办机构须在每月25日前向盟医疗保险经办机构上报下月用款计划，经盟医疗保险经办机构核定后于下月5日前拨付到旗县市医疗保险经办机构城镇居民基本医疗保险基金支出户存款账户。年末旗县市医疗保险经办机构城镇居民基本医疗保险基金支出户存款账户余额全部上解盟医保中心支出户存款账户，旗县市医疗保险经办机构城镇居民基本医疗保险基金支出户存款账户结零。

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险基金要严格按照实施办法规定的项目和标准支出，任何单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高支出标准。

 第十五条 城镇居民基本医疗保险基金支出范围为：参保居民的住（转）院医疗费、门诊紧急抢救医疗费和特殊病门诊医疗费用支出，其他支出。

　　第十六条 参保城镇居民连续住院超过六个月的，每六个月视为一次住院，重新办理住院审批手续，基金起付标准重新计算。参保城镇居民跨年度住院治疗的，基金起付标准和最高支付限额按出院年度计算。

　　第十七条 医保经办机构每月支付定点医疗机构和定点零售药店医疗费用应拨付部分的90%，其余10%作为保证金。保证金根据年终考核情况予以兑现。

　　第十八条 旗县市医疗保险经办机构须在每月25日前将本月《城镇居民基本医疗保险基金支出归集表》上报盟医疗保险经办机构，作为城镇居民基本医疗保险基金支出的记账凭证。

　　第十九条 盟医疗保险经办机构对旗县市医保经办机构城镇居民基本医疗保险基金的核算、管理进行实时监督、检查。对旗县市发生的不合理用款金额，盟医疗保险经办机构从旗县市用款计划中予以扣除，所发生的不合理用款由旗县市自行负责。

　　第二十条 盟医疗保险经办机构对全盟城镇居民基本医疗保险基金核算实行统一的财务会计科目和统一的基金财务报表。

　　第二十一条 旗县市经办机构财务股室要按月与开户银行对账。要做到经办机构和财政部门、地税定期对账，保证账证、账账、账款相符。

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金实行预警报告制度。医保经办机构负责建立基金超支预警报告制度，并及时向同级政府报告。

　　第二十三条 医保经办机构要建立健全内部基金管理制度。每年年末要向城镇居民基本医疗保险社会监督委员会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。

　　第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金的管理和使用，受财政、审计部门的监督和审计。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金在运行过程中如出现如下违规行为，医保经办机构应及时追回基金，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

　（二）擅自增提、减免城镇居民基本医疗保险费缴费标准；

　　（三）其他违反国家法律、法规的行为。

　　第二十六条 参保城镇居民如有提供虚假票据诈骗城镇居民基本医疗保险基金等欺诈行为，一经发现，按照《城镇居民基本医疗保险医疗管理服务规定》进行处理。构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。

　　第二十七条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。

　　第二十八条 本规定自发布之日起执行。

兴安盟城镇居民基本医疗保险

经办服务管理规定

　　

　第一条 为规范加强城镇居民基本医疗保险经办管理服务，更好的服务于广大参保居民，根据劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》（劳社部发〔2007〕34号）和《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23号），制定本规定。

　　第二条 旗县市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照兴安盟城镇居民基本医疗保险政策规定，具体经办城镇居民基本医疗保险管理服务工作。

　　第三条 医保经办机构工作人员应努力适应城镇居民基本医疗保险事业发展的需要，加强能力建设，改进服务方式，提高服务质量和水平，为参保居民提供方便、快捷、高效的优质服务。

　　第四条 医保经办机构负责统一组织管理城镇居民参保登记和缴费工作。街道（社区）、乡镇（苏木）劳动保障事务所和学校（园）经办人员负责城镇居民参保登记、居民医疗保险费代收代缴、参保居民身份初审认定等业务工作。

　　第五条 参保登记缴费过程中，经办人员须认真核对参保人员的身份，严格掌握参保范围，对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等财政补助倾斜人员的身份要认定准确。

　　第六条 加强城镇居民基本医疗保险基金的征缴管理。对个人缴纳的基本医疗保险费和各级财政补助资金，按照社会保险基金管理有关规定进行严格管理，任何单位或个人不得挤占挪用。若出现截留、挤占和挪用基金等违规违纪行为，则追究医保经办机构负责人和经办人员责任。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独建账、单独核算。医保经办机构要定期公布城镇居民基本医疗保险基金收支结余情况，接受社会监督。

　　第八条 医保经办机构医疗管理人员负责对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。检查定点医疗机构是否严格按照医疗服务协议为参保居民提供医疗服务，是否因病施治、合理用药、合理检查，是否掌握入出院标准等工作。床头核对每一个住院患者，检查人、卡是否相符，严防挂床、冒名住院、搭车开药、搭车检查治疗等违规情况发生。

　　第九条 医保经办机构应按照医疗服务协议和考核办法要求，定期或不定期对定点医疗机构进行监督、检查和考核，对违反医疗服务协议的行为，严格按照协议规定具体落实到责任人。

　　第十条 医保经办机构要严格按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险待遇支付管理规定》中规定的支付时间支付医疗保险待遇，无特殊原因不能按时支付医疗保险待遇或人为拖延医疗保险待遇支付时间的，追究主要经办人员责任。

　　第十一条 按照城镇居民基本医疗保险经办管理服务的要求，盟医保经办机构负责对旗县市医保经办机构的参保登记、基金征缴管理、医疗管理服务、医疗费用审核支付等经办业务进行监督管理。通过微机网络系统监控参保缴费情况及住院患者信息，发现问题及时纠正处理。

　　第十二条 医保经办机构工作人员在参保、登记、缴费过程中如出现下列情况之一的，根据情节，追究相关人员的经济责任：

　　（一）不认真履行职责，在参保登记过程中随意扩大参保范围，将不符合财政补助照顾对象纳入财政补助增加范围的；

　　（二）工作失职或违反财经纪律，贪污或挪用城镇居民基本医疗保险费的；

　　（三）未在规定时间内录入参保居民医保信息,影响参保居民享受医保待遇的。

　　第十三条 街道（社区）、乡镇（苏木）劳动保障事务所和学校经办人员，在经办城镇居民基本医疗保险业务过程中如出现下列情况之一的，追究经办人员经济责任：

　　（一）将不符合参保范围的人员纳入参保范围的；

　　（二）将不符合财政补助照顾对象纳入财政补助增加范围的；

　　（三）经办医疗保险费代收代缴过程中贪污、挪用居民医疗保险费的；

　　（四）代收居民医疗保险费后，未在规定时间内向地税部门缴费，影响居民享受医保待遇等行为。

　　第十四条 医保经办机构医疗管理人员在审批住（转）院患者、审批特殊病门诊患者、审批门诊抢救患者过程或审核支付医疗费过程中，如出现下列违规违纪行为的，根据情节，按以下办法处理：

　　（一）一次违规支付金额在1,000元以下的，责令其在15日内追回违规支付基金，并在全盟各医保经办机构范围内通报批评责任人；

　　（二）一次违规支付金额在1,001—3,000元之间的，责令其15日内追回违规支付基金，并在各旗县市人事劳动系统内通报批评责任人；

　　（三）一次违规支付金额在3,001元—5,000元之间的，责令其15日内追回违规支付基金，在全盟劳动保障系统内通报批评；

　　（四）一次违规支付金额在5,000元（含5,000元）以上的，或参与冒名就医、欺诈医保基金等行为的，责令其在15日内将追回违规支付基金，通报到各旗县市劳动保障系统和各旗县市人民政府，并报盟审计部门或移交司法部门处理；

　　（五）经办人员未能在规定时间内追回违规支付基金的，直接报盟审计部门或移交司法部门处理。

　　上述违规支付情况同一个经办人员出现两次或两次以上的，除以上办法处理外，由盟医保经办机构建议旗县市医保经办机构，将责任人调出本工作岗位。

　　第十五条 对异地发生的医疗费用必须做到支付前或支付后与发生医疗费用的医疗机构进行认真核对。严防参保患者提供假收据、假病历等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的行为发生。盟医保经办机构每年组织人员，对异地发生的医疗费用逐一核查，将查出的问题，按医保反欺诈有关规定处理。

　　第十六条 医保经办机构应经常组织业务学习，使各类业务人员及时掌握相关的政策规定。盟医保经办机构负责每年组织一次业务考试，督查旗县市医保经办机构学习情况，提高经办服务能力。

　　第十七条 医保经办机构应通过报纸、电视、广播、网络等媒体宣传城镇居民基本医疗保险政策，公开参保、缴费、就医和医疗费用报销等程序。开通举报、监督电话，设立投诉箱，建立健全投诉受理机制。

　　第十八条 医保经办机构应及时、准确填报国家、自治区和盟医保经办机构下发的各项统计报表。

　　第十九条 盟医保经办机构应加强对旗县市医保经办机构业务经办工作的监督管理，对经办业务工作过程中出现的重大问题，及时向盟劳动保障行政部门报告。

　　第二十条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。

　　第二十一条 本规定自发布之日起执行。

兴安盟城镇居民基本医疗保险

医疗管理服务规定

　　

　第一条 为加强城镇居民基本医疗保险医疗管理服务，切实保障城镇居民基本医疗需求，根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23号）及有关政策规定，制定本规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险医疗管理服务工作，在参照城镇职工基本医疗保险有关规定的基础上，根据城镇居民基本医疗保险特点，合理确定服务范围和标准，强化管理，提高服务水平，保障参保城镇居民的基本医疗需求。

　　第三条 盟医保经办机构负责对旗县市城镇居民基本医疗保险医疗管理服务工作进行监督管理。旗县市医保经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责本地区居民医保医疗管理服务、医疗费用审核、医疗费用支付等经办工作。

　　第四条 旗县市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为本统筹区城镇职工基本医疗保险已确定的定点医疗机构和定点零售药店。根据城镇居民医疗保险特点，可增加社区卫生服务机构和专科医院等医疗机构。

　　乌兰浩特市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为乌兰浩特市行政区域内盟本级、乌兰浩特市和科右前旗已确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的确定原则和条件，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。新增定点机构先经旗县市医保经办机构选择后，报盟医保经办机构复核确定。

　 第六条 旗县市医保经办机构要按照盟医保经办机构制定下发的全盟统一的定点医疗机构和定点零售药店协议文本，负责与定点机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店应按照医疗服务协议为参保居民提供优质的医疗服务。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险医疗费用按照《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和国家颁布的《居民医保儿童用药增补品种》、《兴安盟城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（x—刀、γ—刀治疗费用纳入支付范围）、《兴安盟城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》执行。以上“三个目录”范围内的进口乙类药品和进口医用材料居民医保基金不予支付。乙类药品和特殊检查、特殊治疗，不再增加自付比例，直接按相应的住院支付比例支付。

　　第八条 定点医疗机构应不断改善医疗服务质量，热情服务于参保患者，坚持因病施治、合理检查、合理用药，以较低廉的费用，提供优质的医疗服务。

　　第九条 旗县市医保经办机构应按照盟医保经办机构统一制定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法认真考核定点机构。平时考核与月考核、年度考核相结合，对出现违规情况，按考核办法和协议规定进行处理。

　　第十条 参保居民就医时持城镇居民基本医疗保险卡到定点医疗机构门诊相关科室就医。如需要住院治疗的，由门诊接诊医生填写《城镇居民医疗保险住院审批单》，经定点医疗机构医保科批准后，到定点医疗机构住院处办理住院手续。

　　第十一条 参保居民住院期间应严格执行定点医疗机构住院管理有关规定，不得挂床住院、冒名住院，不得搭车开药、搭车检查治疗。定点医疗机构医保管理人员应每周到各科室核查住院患者管理情况。

　　第十二条 医保经办机构医疗管理人员，定期或不定期到定点医疗机构监督、检查住院患者管理情况。对每一个住院患者做到床头核对，对身份确认较困难的少年儿童，核对其家长的身份证件并由家长签字确认。如发现违规情况，按照有关管理规定进行处理。

　　第十三条 定点医疗机构应严格掌握入院标准。按照《兴安盟城镇职工基本医疗保险住院病种目录》和《兴安盟城镇居民基本医疗保险儿科补充住院病种目录》规定，符合病种质量控制标准住院条件的人员，方可住院治疗。

　　第十四条 住院患者下列检查、治疗项目须事先审批：

　　（一）单项费用在1000元以上的物理检查治疗项目；

　　（二）使用单项费用价格超过1000元的贵重医用材料；

　　（三）住院期间使用蛋白类、血液类发生的费用。

　　审批程序：由患者或家属持主管医生填写的《兴安盟城镇居民医疗保险特殊检查、特殊治疗审批单》到定点医疗机构医保科审批后到相关科室做检查、治疗。

　　以上检查、治疗项目在紧急抢救时可先进行检查、治疗，三日内到定点医疗机构医保科补办相关手续。

　　第十五条 定点医疗机构应严格掌握出院标准，为符合出院条件的患者及时办理出院手续。参保患者住院时预交自付部分的押金，出院时直接在定点医疗机构住院处办理结算、报销手续。

　　第十六条 医保经办机构负责将出院患者的医疗费用按月审核后，拨付给定点医疗机构。每次拨付时，扣留拨付额的10%作为保证金，按年度根据医疗服务协议和考核情况兑现保证金。

　　第十七条 医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算医疗费用，暂按照本旗县市城镇工基本医疗保险结算办法结算。要不断完善结算办法，积极探索医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式。

　　第十八条 因定点医疗机构医疗技术或设备等原因，居民在定点医疗机构诊疗过程中本人或定点医疗机构相关科室可提出转院申请。转院手续办理过程中医保经办机构和定点医疗机构要充分尊重参保居民的意愿，尽量满足参保居民的医疗需求。转院手续办理程序为：先由参保患者或定点医疗机构相关科室提出申请，经医疗机构医保科审核同意后，到医保经办机构办理转院手续。凡是未经医保经办机构同意，自行到外地住院治疗的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第十九条 转院患者原则上要求到三级综合医疗机构或专科医疗机构治疗，具体地点和医疗机构由参保患者提出申请，医保经办机构确定。急诊抢救患者可先转院进行抢救，三日内补办转院手续。

　　第二十条 转院患者治疗结束后，持转院治疗的医疗费收据、医疗费用明细清单、住院病历复印件、诊断书等材料到医保经办机构审核、报销。

　　第二十一条 在非定点医疗机构（含盟外）紧急抢救住院患者，三日内报医保经办机构备案。医疗费用按定点医疗机构住院支付标准支付。在非定点医疗机构非抢救所发生的医疗费用和未及时备案的医疗费用，镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第二十二条 在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊紧急抢救患者，三日内报医保经办机构备案。紧急抢救发生的门诊抢救费按住院支付比例支付，其他费用医保基金不予支付。

　　第二十三条 特殊病门诊病种为器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。申请特殊病门诊治疗患者持定点医疗机构诊断证明到医保经办机构办理审批手续，到医保经办机构指定的定点机构进行治疗，按月到医保经办机构审核、报销医疗费用。

　　第二十四条 特殊病门诊病种中的结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗实行年度限额支付，每人每年支付限额为2,000元。

　　第二十五条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用，按城镇居民基本医疗保险基金起付标准和支付比例享受待遇。无责任意外伤害医疗费用每人每年最高支付限额为20,000元。本规定所称无责任意外伤害是指除交通事故、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残等原因造成的意外伤害。

　　第二十六条 盟医保经办机构医疗管理人员，定期到旗县市医保经办机构检查居民医保医疗管理服务情况，检查的主要内容为：

 （一）对定点医疗机构协议管理情况、考核情况；

 （二）转院、急诊抢救（含门诊）审批、备案情况；

　　（三）住院、转院、特殊病门诊、门诊抢救、学生意外伤害等医疗费用审核情况；

　　（四）定点机构医疗费按协议拨付情况，住院、转院、特殊病门诊、门诊抢救、学生意外伤害等医疗费用支付情况；

　　（五）对定点医疗机构微机网络监督和结算等情况进行检查。对发现的违规情况，按《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》处理。

　　第二十七条 盟医保经办机构通过微机网络，对全盟居民医保住院患者住院病种、诊断依据、检查治疗、用药等相关信息进行适时监控，对发现的违规情况通过本旗县市医保经办机构及时纠正和处理。

　　第二十八条 居民从缴费当日的缴费时间起享受医保待遇。居民已经缴费而医保卡未发放期间如患病需住院治疗的，持缴费凭证、居民身份证或户口本到定点医疗机构就医，由定点医疗机构医保科负责与医保经办机构联系优先为其办理医保卡，使用微机结算医疗费。

　　第二十九条 参保患者本人或代办医疗费报销手续的经办人利用各种手段骗取医保基金的，由医保经办机构根据情节不同进行如下处理：

　　（一）骗保当事人（经办人）在报销医疗费时，经审核发现所提供的资料存在弄虚作假现象的，除拒付本次所有医疗费用（包括实际发生的医疗费用）外，停止参保患者12个月的医保待遇。

　　（二）骗保当事人（经办人）提供虚假材料已骗取医保基金的，自确认骗保之日起两个月内足额退还骗保基金的（患者死亡或无偿还能力的由经办人承担责任），视情节给予停止参保患者3—6个月的医保待遇。构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。

　　（三）骗保当事人（经办人）骗取医保基金后，未能按时足额退还的，停止骗保当事人（经办人）的医保待遇，待停保者足额退还骗保基金后方可享受医保待遇，并从骗保之日起按当期银行存款利率计算利息。如经办人是非参保人员或骗保当事人（经办人）借各种理由不同意退还骗保基金的，则直接交由司法部门追回骗保基金，并从骗保之日起按当期银行存款利率计算利息。其他处理办法按第（二）项有关规定执行。

　　第三十条 旗县市医保经办机构应及时、准确填报国家、自治区、盟医保经办机构下发的有关医疗服务管理统计报表。

　　第三十一条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。

　　第三十二条 本规定自发布之日起执行。

兴安盟城镇居民基本医疗保险

待遇支付管理规定

　　

 第一条 为切实保障城镇居民基本医疗保险参保患者的医疗保险待遇，根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23号），制定本规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准，其支付范围为参保居民的住院（转院）、门诊紧急抢救和特殊病门诊医疗费用。

　　第三条 参保居民住院、门诊紧急抢救患者医保基金支付起付标准为三级医院400元、二级医院300元、一级医院200元，一个年度内多次住院的，依次降低100元，但不能低于100元。

　　第四条 参保居民住院、门诊紧急抢救医疗费用合理部分医保基金支付比例为三级医院55%、二级医院60%、一级医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构）65%。连续缴费三年以上的参保居民在此基础上再提高支付比例5%。

特殊病门诊患者医疗费用医保基金支付比例为60%。

　　第五条 慢性病患者一次住院时间超过六个月的，每六个月视为一次住院，重新办理审批手续，重新计算起付标准。参保居民跨年度住院的，起付标准和年度最高支付限额按出院年度计算。

　　第六条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年30,000元（不含学生无责任意外伤害医疗费年度最高限额20,000元），其中，未成年城镇居民患血液系统疾病的每人每年40,000元。连续缴费三年以上的参保居民，年度最高支付限额在此基础上再提高每人每年5,000元。

　　第七条 特殊病门诊病种为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。

　　第八条 对特殊病门诊病病种中的结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗门诊费用实行年度限额支付，支付限额为每人每年2,000元。

　　第九条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险医疗管理服务规定》执行。

　　凡是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准范围以外的医疗费用，医保基金不予支付。目录内的乙类药品、特殊检查、特殊治疗费用，不再增加个人自负比例，直接按相应的住院支付比例支付；目录内的进口乙类药品和进口医用材料医保基金不予支付。

　　第十条 参保居民因打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第十一条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用，按城镇居民基本医疗保险基金支付起付标准和支付比例享受城镇居民基本医疗保险待遇，其年度最高支付限额为每人每年20,000元。

　　第十二条 定点医疗机构住院患者办理住院手续时，先预交自付部分的押金，治疗结束出院时在定点医疗机构住院处直接办理报销手续。

　　第十三条 定点医疗机构住院患者医疗费用，在患者办理出院手续的当日在定点医疗机构住院处按规定比例结算、报销，定点医疗机构收取患者自付部分的费用，医保基金应支付部分由定点医疗机构垫付。

　　第十四条 定点医疗机构医保工作经办人员，每月5日前将出院患者医疗费用统计汇总后同医疗费结算单和病历资料统一报旗县市医保经办机构（以下简称医保经办机构）审核，经医保经办机构医疗管理人员审核后于每月11—14日将上月发生的医疗费用应拨付部分拨付给定点医疗机构。

　　第十五条 医保经办机构每月给定点医疗机构拨付医疗费用时，将拨付部分的10%留作保证金。根据年度考核情况，最迟于第二年3月15日前兑现定点医疗机构年度保证金。

　　第十六条 参保居民转院医疗费用先由患者个人垫付，治疗结束后持医疗费用收据、诊断书、医疗费用清单、病历复印件、患者医疗保险卡和经办人身份证到医保经办机构办理报销手续。

　　第十七条 急诊在非定点医疗机构门诊紧急抢救（抢救费）或住院发生的医疗费用，先由个人垫付，治疗结束后持医疗费用收据、诊断书、医疗费用清单、病历复印件、医疗保险卡和经办人身份证到医保经办机构办理报销手续。

　　第十八条 特殊病门诊医疗费用先由个人垫付，按月持医疗费用收据、处方或清单、医疗保险卡到医保经办机构审核、结算，医保基金支付比例为合理部分的60%。

　　第十九条 每月5、6日(节假日顺延)支付特殊病门诊医疗费；7—10日支付转院、急诊在非定点医院住院和门诊抢救医疗费用。

　　第二十条 医保经办机构严格执行待遇支付规定时间，无特殊原因而不按时支付的，按《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》，追究主要经办人的责任。

　　第二十一条 医保经办机构要严格按照有关政策规定审核医疗费用，如出现违规支付情况，按照《兴安盟城镇居民基本医疗保险经办服务管理规定》处理。

　　第二十二条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。

　　第二十三条 本规定自发布之日起执行。

兴安盟城镇居民基本医疗保险

信息统计管理规定

　　

第一条 为切实加强和规范城镇居民基本医疗保险信息统计工作，建立健全管理制度，根据《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23 号），制定本规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险信息统计工作（以下简称信息统计工作）的基本任务是严格执行劳动和社会保障部《社会保险统计报表制度》，发挥信息统计在城镇居民基本医疗保险中的重要作用，对城镇居民基本医疗保险发展状况进行统计调查和统计分析，提供统计资料和咨询意见，实行统计监督。

　　第三条 旗县市医保经办机构应高度重视信息统计工作，加强基础数据建设和统计工作信息化建设，为信息统计工作提供必要的条件，保障信息统计工作正常进行。明确岗位职责，建立考核制度，确保信息统计工作快捷、高效、有序开展。

　　第四条 城镇居民基本医疗保险统计报表由盟医保经办机构在年初按照劳动部统计报表制度统一布置，旗县市医保经办机构不得擅自变更或减少统计报表指标项及其含义。

　　第五条 为全面、动态地把握全盟城镇居民基本医疗保险运行态势，盟医保经办机构可根据具体业务需求，在劳动部报表的基础上临时增加报表，并实行统计信息周报制。旗县市医保经办机构要指派专（兼）职人员负责此项工作。

　　对于工作不利，一个月内出现2次或2次以上漏报、迟报、误报统计周报的工作人员，盟医保经办机构有权建议旗县市医保经办机构调整其工作岗位。

　　第六条 如需调整报表制度、临时增加报表、调整指标项时，盟医保经办机构要以召开报表布置会或下发文件等形式传达上级业务部门精神和填报要求。旗县市医保经办机构应加强对街道社区劳动保障事务所、乡镇（苏木）劳动保障事务所统计人员的业务指导，从源头上保证数据的准确性。

　　第七条 医保经办机构应按月、季、半年、年度建立各个业务环节的统计台帐，并将其纳入日常工作，做好管理和存档。统计台帐的指标项由医保经办机构根据业务需求自行确定，原则上不少于劳动部统计报表制度规定的指标项。

　　第八条 月、季、半年、年末，医保经办机构信息统计人员要根据统计报表指标项要求，对统计台帐数据进行提取、筛选后生成统计报表。

　　第九条 医保经办机构负责报表审核。审核内容主要包括审核本期统计报表数据与前期统计报表数据的相关性和逻辑性，查找差异情况；要保证统计数据真实、全面，发现数据异常后，应及时将情况反映给相关业务科（股）室并查清原因。

　　医保经办机构信息统计人员应保证数据的真实、全面准确，严禁弄虚作假；医保经办机构领导不得强令或者授意信息统计人员篡改统计数据、编造虚假统计资料。

　　第十条 医保经办机构须按照规定的时间及时上报报表。上报前，须认真核对数据的准确性和逻辑性。报表数据一经报出，原则上不做修改。各类纸质报表须经医保经办机构负责人签字、科（股）室负责人签字、填表人签字，填写上报时间并加盖公章后方可上报。否则，盟医保经办机构可要求其重新上报。

　　第十一条 医保经办机构在统计数据汇总完成后，要采取适当的统计分析方法对统计数据进行分析。统计分析要以人员和基金作为统计分析的主要方向，从中发现本统筹区城镇居民基本医疗保险的运行态势，数据之间的结构性问题，逐步摸索规律，发现存在的问题，为科学决策提供数据支持。对数据进行统计分析后要按季度形成统计分析报告或主题分析报告。

　　第十二条 建立统计分析信息反馈制度。在上报统计分析报告的同时，要将统计分析的情况及时反馈给领导和相关科（股）室，指出存在的问题，进而提出解决方案，以促进各项工作有效进行。

　　第十三条 建立统计资料管理制度。对统计报表、统计资料册、统计分析表、统计分析报告、统计调查表、综合表、图表、文字说明等统计资料要分类建档管理，不得随意损毁或遗失。同时要做好统计资料的电子版本的保存保管工作，做好定期备份，并保持与纸质报表的数据一致性。一旦发现统计资料损毁、遗失、篡改等情形时，应及时汇报给主管领导和上级业务主管部门，查明原因，追究相关人员的责任。

　　医保经办机构应按照保密管理规定对统计资料划分密级进行管理，其内容不得随意泄漏。统计工作人员要强化保密意识，不得泄漏统计资料中应保密的内容。

　　第十四条 建立统计资料提供制度。医保经办机构统计科（股）室负责提供统计资料，包括按照规定时限和格式上报的统计报表；如因工作需要，另需提供统计资料的，医保经办机构必须如实提供统计资料，不得迟报、拒报、瞒报。

　　医保经办机构要建立对系统外单位提供统计数据的流程和责任制度，以保证统计数据对外的权威性和一致性。统计人员对系统外单位提供统计数据时，须经统计负责人同意，必要时要报请领导批准，同时建立备案制度。

　　第十五条 建立统计资料查阅制度。按照业务环节对统计资料进行分类管理，明确每一类资料的查阅权限和使用范围，同时建立备案制度。

　　信息统计人员在日常工作中应注意对各类统计资料的搜集，定期对统计资料进行编辑整理，充分利用现代信息技术平台提升查阅效率。

　　第十六条 建立统计资料公布制度。医保经办机构要建立针对各类统计资料的公布流程、公布方式和公布范围的专项管理机制。统计资料的公布，须经统计工作负责人核准后由医保经办机构负责人批准。在各种文字、报告、简报、情况反映、信息中引用或摘录统计数据和统计资料的，须经统计科（股）室复核；任何单位和个人不得在著作或稿件中使用未经正式公布的统计资料。

　　第十七条 信息统计工作人员为统计报表制度的执行者，负责报表数据采集、审核、分析、上报等具体工作。医保经办机构应按照实际工作需要成立相应部门，至少配备一名专职信息统计人员，并保持人员的相对稳定。要保证信息统计人员工作所必需的时间、经费、场所以及设备。

　　第十八条 建立信息统计人员培训制度。每年由盟医保经办机构组织，定期对旗县市医保经办机构信息统计人员进行统计专业知识、业务知识、财务知识、计算机知识、工作要求、报表布置等内容的培训。旗县市医保经办机构要重视和加强对街道社区劳动保障事务所、乡镇（苏木）劳动保障事务所相关业务人员的培训和业务指导，对新上岗的人员或业务生疏的人员要单独进行培训。

　　第十九条 建立信息统计人员备案制度。盟医保经办机构负责旗县市医保经办机构信息统计人员的备案工作。旗县市医保经办机构因工作需要对信息统计人员进行调整的，应报盟医保经办机构备案。

　　第二十条 医保经办机构应高度重视信息统计工作，落实职责，明确分工。盟医保经办机构要加强对旗县市医保经办机构统计工作的监督、检查和指导，按月、季、半年、年度对旗县市医保经办机构信息统计工作进行考核，考核结果纳入旗县市医保经办机构年度目标责任管理。

　　第二十一条 本规定由盟劳动保障行政部门负责解释。

　　第二十二条 本规定自发布之日起执行。

兴安盟城镇居民基本医疗保险

信息网络管理规定

　　第一条 为规范和加强兴安盟城镇居民医疗保险信息系统管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》（兴署办发〔2008〕23号），制定本规定。

　　第二条 城镇居民基本医疗保险信息系统是指城镇居民医疗保险信息应用系统和计算机网络两大系统，是兴安盟劳动和社会保障业务信息系统的一个重要组成部分。

　　第三条 兴安盟城镇居民医疗保险信息系统日常维护和管理由兴安盟劳动和社会保障信息网络中心（以下简称信息中心）负责。

　　第四条 为方便城镇居民参保、就医、报销，提高信息化程度，更好地为参保居民服务，整个系统应用计算机信息网络化管理，系统网络延伸到街道（社区）劳动保障事务所、乡镇（苏木）劳动保障事务所、学校等代办部门。

　　第五条 定点医疗机构、定点零售药店和代办部门必须按照信息系统软件操作流程进行规范操作，不得违反软件操作流程，因违反软件操作流程而造成的问题，由定点医疗机构、定点零售药店或各代办部门自行负责。

　　第六条 旗县市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和各代办部门必须按照信息中心要求的技术规范配备相应的计算机及其外围设备，以保证系统的正常运行，硬件设备自行解决。

　　第七条 旗县市医疗保险经办机构和各代办部门业务经办人员上岗前，必须经过信息中心培训合格后方可上岗，培训不合格或工作期间无法胜任本职工作的，信息中心有权建议该代办部门更换工作人员，拒不执行的，建议劳动保障行政部门撤销其定点资格或给予相应处罚。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险系统软件运行过程中存在的问题，按照培训业务流程进行解决，无法解决的问题，及时与信息中心取得联系，信息中心将及时处理。

　　第九条 城镇居民基本医疗保险网络运行期间出现的问题，各应用单位视具体情况予以处理：

　　（一）网络中断的及时与网络运营商（网通、铁通或电信）取得联系，进行解决；

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